בקשה לטיפול רגשי

שם מלא:

טלפון:

כתובת מייל:

כתובת מגורים (עיר, רחוב ומספר הבית):

גיל המטופל:

טיפול ל:

מספר ילדים במשפחה:

מיקום הילד במשפחה:

רמת רגישות:

מצב הרפואי של המטופל:

רקע משפחתי:

סיבת הפניה לטיפול:

האם המטופל קיבל טיפול רגשי כלשהו?

גורם המלווה את הטיפול:

מספר טלפון של איש קשר:

קירבת המלווה למטופל:

הערה:

אם קיימת בעיה רפואית - פרט את הבעיה:

אבחנה (האם קיים איבחון כלשהוא מגורם מקצועי):

טופל בעבר אצל משהו מקצועי?

אם כן, פרט את הטיפול:

אור לחולה – התקווה שבתוך הכאב