בקשה לטיפול רגשי טופס בקשה לטיפול רגשי שם מלא: טלפון: כתובת מייל: כתובת מגורים (עיר, רחוב ומספר הבית): גיל המטופל: טיפול ל: ילד נוער מתבגר מספר ילדים במשפחה: מיקום הילד במשפחה: רמת רגישות: נמוכה סבירה גבוה גבוהה מאוד מצב הרפואי של המטופל: בריא בד"כ קיימת בעיה רפואית רקע משפחתי: סיבת הפניה לטיפול: האם המטופל קיבל טיפול רגשי כלשהו? כן לא גורם המלווה את הטיפול: מספר טלפון של איש קשר: קירבת המלווה למטופל: הערה: אם קיימת בעיה רפואית - פרט את הבעיה: אבחנה (האם קיים איבחון כלשהוא מגורם מקצועי): טופל בעבר אצל משהו מקצועי? כן לא אם כן, פרט את הטיפול: שלחו פרטים דרכי התקשרות אור לחולה – התקווה שבתוך הכאב 2875* 02-5908989 Orlacholeh100@gmail.com חיים עוזר 29 ירושלים